ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY NHƯ THẾ NÀO

Việc chẩn đoán chính xác bệnh và giai đoạn bệnh trong ung thư dạ dày sẽ quyết định đến phương pháp điều trị bệnh. Trong bài hôm nay, chúng tôi tiếp tục gửi đến mọi người các phương pháp điều trị trong ung thư dạ dày. Tại Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội có đầy đủ trang thiết bị để chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư dạ dày, cùng với đội ngũ nhân viên nhiệt tình, hy vọng sẽ là địa chỉ tin cậy khám và chữa bệnh của mọi người.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

1. Phẫu thuật:

- Cắt u nội soi có thể được thực hiện cho các bệnh ung thư dạ dày giai đoạn rất sớm (T1a), nếu chúng chỉ ở lớp niêm mạc, độ biệt hóa cao, không có loét kèm theo, u kích thước < 2cm; Không có hạch di căn. Hai hình thức cắt bỏ nội soi được thực hiện:

+ Cắt niêm mạc nội soi (EMD- endoscopic mucosal resection) được chấp nhận với tổn thương bé hơn 10 – 15mm.

+ Cắt hạ niêm mạc nội soi (ESD- endoscopic submucosal resection) được khuyến cáo cho hầu hết các trường hợp theo hướng dẫn nội soi tiêu hóa của hiệp hội Châu Âu (ESGE).

- Các khối u T1 không đáp ứng các tiêu chí để cắt bỏ nội soi đòi hỏi phải phẫu thuật. Vét hạch bạch huyết trong các khối u T1 có thể được giới hạn là các hạch bạch huyết vùng tâm vị, và các hạch nhóm II ( vét hạch chặng D1 +).

- Với ung thư dạ dày giai đoạn IB – III: Cắt dạ dày triệt căn và cắt cả tâm vị được khuyến cáo đối với những bệnh nhân này.

-  Cắt  gần toàn bộ dạ dày có thể được thực hiện nếu khoảng cách giữa khối u và đoạn nối dạ dày thực quản khoảng 5 cm( Đối với khối u lan tỏa, khoảng cách 8 cm được ủng hộ). Nếu không, cắt toàn bộ dạ dày được chỉ định. 

- Ở các nước châu Á, kinh nghiệm từ các thử nghiệm quan sát và ngẫu nhiên cho thấy rằng việc vét hạch D2 dẫn đến kết quả vượt trội so với việc cắt bỏ D1.  Sự cắt bỏ D1 (bao gồm các nhóm hạch bạch huyết quanh dạ dày) và D2 ​​(Bao gồm vét hạch chặng D1 cộng với những nhóm dọc theo dạ dày trái, các động mạch gan và lách và trục celiac). Phân loại UICC / AJCC TNM (phiên bản thứ bảy) hiện tại khuyến nghị cắt bỏ tối thiểu 15 hạch bạch huyết để cho phép đánh giá giai đoạn đáng tin cậy.

2. Hóa trị tiền phẫu

- Hóa trị tiền phẫu với kết hợp platinum / fluoropyrimidine được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư dạ dày  ≥ giai đoạn IB.         

- Hóa trị tiền phẫu với FLOT ( 5FU; Leucovorin; Oxaliplatin; Docetaxel) giúp cải thiện có ý nghĩa thời gian không bệnh tiến triển so với phác đồ ECF/EOX. Ghi nhận độc tính tương đương nhau ở cả 2 nhánh. Vì vậy: “ FLOT được xem như là phác đồ điều trị chuẩn mới cho chỉ định hóa trị tiền phẫu ung thư dạ dày hoặc ung thư đoạn nối dạ dày thực quản”.

- Không có bằng chứng hiện tại để hỗ trợ việc sử dụng liệu pháp trastuzumab trong hóa trị tiền phẫu hoặc bất kỳ loại thuốc nhắm mục tiêu sinh học khác, bao gồm cả các thuốc chống tạo mạch.

3. Điều trị bổ trợ

- Đối với bệnh nhân ung thư dạ dày ≥ giai đoạn IB đã trải qua phẫu thuật mà không điều trị hóa chất tiền phẫu (ví dụ: Do giai đoạn thấp quyết định ban đầu cho phẫu thuật trước), Hóa xạ trị sau phẫu thuật (CRT) hoặc hóa trị bổ trợ được khuyến cáo. 

- Đối với bệnh nhân đã trải qua hóa trị tiền phẫu thuật, việc bổ sung xạ trị sau phẫu thuật (RT) không mang lại lợi ích.

4. Điều trị bệnh tiển triển/ Di căn:

- Bệnh nhân không thể phẫu thuật tại chỗ và / hoặc di căn (giai đoạn IV) nên được điều trị toàn thân (hóa trị), cho thấy sự sống còn và chất lượng cuộc sống được cải thiện so với chăm sóc triệu chứng. Tuy nhiên, xem xét các yếu tố liên quan như: bệnh tật, chức năng cơ quan và  PS… để cân nhắc.

- Phẫu thuật cắt bỏ khối u chính không được khuyến cáo trong các trường hợp tiến triển/ di căn. Tuy nhiên, một số ít bệnh nhân mắc bệnh tiến triển  có thể thực hiện phẫu thuật sau khi đáp ứng tốt với liệu pháp toàn thân.

4.1. Liệu pháp nhắm trúng đích

Khuyến cáo: Trastuzumab được khuyến cáo kết hợp với hóa trị liệu platinum và fluoropyrimidine cho bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển HER2 dương tính.

- Ung thư dạ dày có HER2 dương tính (Hóa mô miễn dịch (IHC) 2 + / FISH +, hoặc IHC 3+ ) chiếm 10% –15% trường hợp. Thử nghiệm ToGA pha III đã chứng minh sự cải thiện về mặt lâm sàng và có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đáp ứng, PFS và OS với việc bổ sung trastuzumab vào phác đồ cisplatin / fluoropyrimidine (OS trung bình 13,8 so với 11,1 tháng; P = 0,0048)

- Bevacizumab, kháng EGFR và kháng MET/HGF đã không chứng minh được lợi ích sống thêm.

- Sử dụng các liệu pháp miễn dịch chẳng hạn như các chất ức chế PD-1 pembrolizumab và nivolumab có thể có lợi ích lâu dài cho một tỷ lệ bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển. Mối tương tác giữa liệu pháp miễn dịch đối trong ung thư dạ dày và các dấu ấn sinh học đã biết khác như MSI đòi hỏi phải tìm hiểu thêm.

4.2. Chỉ định điều trị đặc biệt:

4.2.1. Phẫu thuật khối di căn:

- Bệnh nhân ung thư dạ dày di căn không được hưởng lợi từ việc cắt bỏ di căn, trừ các trường hợp đã chứng minh sống còn kéo dài cho những bệnh nhân được lựa chọn trải qua phẫu thuật: Cắt u gan và  u phổi và phẫu thuật cắt bỏ các khối u Krukenberg.

- Gần đây, việc cắt toàn bộ dạ dày và khối di căn sẽ được dùng để xem xét cho bệnh nhân ung thư dạ dày.

4.2.2. Di căn phúc mạc:

- Một số thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ ở bệnh nhân châu Á đã chứng minh một lợi ích sống còn đáng kể đối với hóa trị nội màng bụng (HIPEC) ở những bệnh nhân ung thư dạ dày có nguy cơ bị tái phát cao

- Đối với bệnh nhân di căn phúc mạc có thể phẫu thuật lấy nhân di căn cộng với HIPEC nhưng cách tiếp cận này chưa thể được đề xuất tại Việt Nam

4.2.3. Các loại tế bào u riêng biệt (kém biệt hóa)

- Thường có tiên lượng xấu, có thể ít nhạy cảm hơn với hóa trị và CRT. Tuy nhiên, bằng chứng là không đủ để không áp dụng hóa trị liệu tiêu chuẩn hoặc phương pháp phẫu thuật cho những bệnh nhân này.

THEO DÕI UNG THƯ DẠ DÀY

- Khám định kỳ 3 tháng/ lần trong 2 năm đầu. Sau đó 6 tháng/ lần trong các năm tiếp theo.

- Các chỉ tiêu theo dõi: Khám lâm sàng, chụp X-Quang phổi, siêu âm ổ bụng, xét nghiệm chỉ điểm u: CEA; CA19-9; CA 72-4. Nội soi dạ dày nếu có nghi ngờ tái phát miệng nối.

- Theo dõi hàm lượng sắt, B12 sau phẫu thuật và điều trị khi cần thiết.